Ostre uszkodzenie nerek – pierwsze objawy, diagnostyka i możliwości leczenia

Ostre uszkodzenie nerek może rozwinąć się w ciągu kilku godzin lub dni, najczęściej jako powikłanie innej choroby albo zaburzenia ogólnego stanu organizmu. Pierwszym zauważalnym sygnałem bywa zmniejszenie ilości moczu, jednak u części pacjentów nie występują wyraźne dolegliwości. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na zmianach stężenia kreatyniny oraz kontroli ilości oddawanego moczu.

Czym jest ostre uszkodzenie nerek?

Ostre uszkodzenie nerek, określane skrótem AKI od angielskiego acute kidney injury, to nagłe pogorszenie zdolności nerek do oczyszczania krwi i utrzymywania prawidłowej równowagi płynów, elektrolitów oraz produktów przemiany materii.

AKI nie jest tym samym co przewlekła choroba nerek. W przypadku uszkodzenia ostrego zmiana pojawia się w krótkim czasie, natomiast choroba przewlekła utrzymuje się co najmniej przez kilka miesięcy. U osoby z przewlekłą chorobą nerek może jednak dojść do dodatkowego, gwałtownego pogorszenia ich funkcji.

Przebieg AKI jest zróżnicowany. U jednego pacjenta nieprawidłowość zostanie wykryta jedynie w badaniu krwi, a u innego rozwiną się zaburzenia elektrolitowe, przeciążenie płynami lub niewydolność wymagająca dializoterapii.

Jakie są pierwsze objawy ostrego uszkodzenia nerek?

Poniżej prezentujemy pierwsze objawy ostrego uszkodzenia nerek.

Wyraźnie mniejsza ilość moczu

Jednym z możliwych pierwszych sygnałów jest rzadsze oddawanie moczu lub zauważalne zmniejszenie jego objętości. Pacjent może również odczuwać parcie na pęcherz, ale nie być w stanie oddać moczu, jeżeli przyczyną jest przeszkoda w drogach moczowych.

Prawidłowa lub zbliżona do zwykłej ilość moczu nie wyklucza jednak AKI. Nerki mogą niedostatecznie oczyszczać krew także bez skąpomoczu, dlatego o rozpoznaniu nie decyduje wyłącznie częstotliwość korzystania z toalety.

Osłabienie i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

W początkowym okresie mogą pojawić się nudności, wymioty, utrata apetytu, pragnienie, suchość w ustach oraz ogólne osłabienie. Objawy te są mało swoiste i mogą przypominać infekcję, zatrucie pokarmowe lub zwykłe przemęczenie.

Szczególną czujność powinno wzbudzić ich występowanie po kilku dniach biegunki lub wymiotów, w czasie wysokiej gorączki albo u osoby, która przyjmuje mało płynów.

Obrzęki i uczucie duszności

Jeśli organizm nie jest w stanie prawidłowo usuwać nadmiaru wody i sodu, mogą wystąpić obrzęki kostek, stóp lub podudzi. Zatrzymywanie płynu może również prowadzić do szybkiego zwiększenia masy ciała oraz podwyższenia ciśnienia.

Narastająca duszność może wskazywać na gromadzenie się płynu w płucach. Jest to objaw alarmowy, który wymaga szybkiej pomocy medycznej.

Senność i splątanie

Cięższe zaburzenia funkcji nerek mogą powodować nietypową senność, problemy z koncentracją, dezorientację lub splątanie. Takie objawy bywają szczególnie trudne do rozpoznania u osób starszych i mogą zostać błędnie uznane za skutek wieku, infekcji albo zmęczenia.

Brak zauważalnych dolegliwości

U części pacjentów AKI nie powoduje początkowo żadnych wyraźnych objawów. Pogorszenie funkcji nerek zostaje wtedy wykryte podczas badań laboratoryjnych wykonywanych z innego powodu, na przykład podczas pobytu w szpitalu, leczenia infekcji albo kontroli po zabiegu.

Jakie mogą być przyczyny AKI?

Najczęstsze przyczyny AKI:

Zmniejszony dopływ krwi do nerek

Nerki potrzebują prawidłowego przepływu krwi, aby filtrować ją i wytwarzać mocz. Do ograniczenia przepływu może dojść podczas znacznego odwodnienia spowodowanego biegunką, wymiotami, gorączką lub niedostatecznym przyjmowaniem płynów.

Inne możliwe przyczyny to utrata krwi, bardzo niskie ciśnienie, sepsa, rozległy zabieg operacyjny oraz zaostrzenie niewydolności serca lub wątroby.

Uszkodzenie tkanki nerek

Bezpośrednie uszkodzenie może być następstwem zapalenia kłębuszków lub śródmiąższu nerek, zapalenia naczyń, ciężkiej infekcji, działania substancji toksycznych albo rozpadu mięśni uwalniającego do krwi duże ilości mioglobiny.

Znaczenie mogą mieć również niektóre leki, szczególnie gdy pacjent jest odwodniony, ma przewlekłą chorobę nerek lub jednocześnie przyjmuje kilka preparatów wpływających na przepływ krwi przez nerki. Sam fakt stosowania takich leków nie oznacza jednak, że należy je odstawić bez konsultacji.

Zablokowanie odpływu moczu

AKI może rozwinąć się, gdy mocz nie może swobodnie odpływać z nerek. Przeszkodę mogą powodować między innymi kamienie, powiększona prostata, skrzepy, zwężenia dróg moczowych lub zmiany nowotworowe.

Podejrzenie niedrożności jest bardziej prawdopodobne, gdy występują trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, przerywany strumień, ból podbrzusza, kolka nerkowa albo nagłe zatrzymanie moczu.

Kto jest szczególnie narażony?

Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest większe u osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, chorobami wątroby oraz przebytym wcześniej epizodem AKI. Podatność wzrasta również u seniorów, osób ciężko chorych, pacjentów po rozległych operacjach oraz osób z podejrzeniem sepsy lub niedrożności dróg moczowych.

W ocenie ryzyka lekarz uwzględnia także odwodnienie, aktualnie stosowane leki, możliwość samodzielnego przyjmowania płynów oraz niedawne procedury medyczne. Obecność czynnika ryzyka nie jest równoznaczna z rozpoznaniem AKI, ale może uzasadniać wcześniejsze wykonanie badań.

Jak rozpoznaje się ostre uszkodzenie nerek?

Rozpoznanie opiera się na wykazaniu nagłej zmiany funkcji nerek, a nie tylko na stwierdzeniu pojedynczego wyniku przekraczającego zakres laboratoryjny. Lekarz porównuje aktualne stężenie kreatyniny z wcześniejszymi wynikami, ocenia ilość moczu oraz analizuje stan nawodnienia i okoliczności zachorowania.

Jednym z kryteriów wykrywania AKI u dorosłych jest wzrost kreatyniny o co najmniej 26 µmol/l w ciągu 48 godzin, zwiększenie jej stężenia o co najmniej 50% w ciągu 7 dni albo zmniejszenie wydalania moczu poniżej 0,5 ml/kg masy ciała na godzinę przez ponad 6 godzin. Kryteria te wymagają oceny medycznej i nie powinny służyć do samodzielnego rozpoznawania choroby.

Jakie elementy diagnostyki pomagają ustalić przyczynę?

USG nie jest konieczne u każdego pacjenta. NICE zaleca pilne wykonanie badania, gdy przyczyna AKI pozostaje niejasna albo występuje ryzyko przeszkody w odpływie moczu.

Na czym polega leczenie AKI?

Nie ma jednego schematu odpowiedniego dla wszystkich chorych. Podstawą jest rozpoznanie i leczenie przyczyny, a jednocześnie kontrolowanie ciśnienia, nawodnienia, ilości moczu i parametrów laboratoryjnych.

Przy niedoborze płynów może być konieczne ostrożne nawadnianie doustne lub dożylne. Zakażenie leczy się odpowiednio dobranymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi, natomiast przeszkoda w drogach moczowych może wymagać założenia cewnika, stentu, nefrostomii albo wykonania zabiegu urologicznego.

Lekarz ocenia również dotychczas stosowane preparaty. Część z nich może zostać czasowo zmieniona lub odstawiona, ale decyzję należy podjąć z uwzględnieniem przyczyny AKI, ciśnienia, chorób współistniejących i ryzyka związanego z przerwaniem terapii.

Leki moczopędne nie są rutynowo stosowane w celu „uruchomienia” uszkodzonych nerek. Mogą znaleźć zastosowanie w wybranych przypadkach przeciążenia płynami, lecz nie usuwają samej przyczyny AKI.

Kiedy może być potrzebna dializa?

Dializoterapia jest rozważana, gdy nerki nie utrzymują bezpiecznego składu krwi lub prawidłowej objętości płynów. Może być potrzebna w przypadku ciężkich zaburzeń potasu, nasilonej kwasicy, obrzęku płuc, powikłań mocznicy lub przeciążenia płynami, które nie ustępuje mimo leczenia.

Decyzji nie podejmuje się wyłącznie na podstawie wartości kreatyniny. Lekarze analizują stan ogólny pacjenta, występujące powikłania i odpowiedź na dotychczasowe postępowanie.

Jakie mogą być następstwa ostrego uszkodzenia nerek?

U wielu pacjentów funkcja nerek poprawia się po usunięciu przyczyny. Powrót do wcześniejszych wartości może następować stopniowo i nie zawsze kończy się jeszcze podczas pobytu w szpitalu.

Ciężkie lub powtarzające się epizody AKI zwiększają ryzyko trwałego pogorszenia funkcji nerek. Dlatego po zakończeniu leczenia potrzebne są kontrolne badania oraz przegląd leków, nawet jeżeli pacjent czuje się dobrze. NICE zaleca przeprowadzenie kontroli klinicznej po hospitalizacji w ciągu trzech miesięcy, a u osób szczególnie zagrożonych odpowiednio wcześniej.

Co można zrobić podczas choroby przebiegającej z utratą płynów?

Podczas biegunki, wymiotów lub gorączki trzeba obserwować częstotliwość oddawania moczu, możliwość przyjmowania płynów, samopoczucie oraz ewentualne zawroty głowy. Szczególnej uwagi wymagają seniorzy, osoby z chorobą nerek lub serca oraz pacjenci przyjmujący wiele leków.

Nie powinno się nawadniać „na zapas” bardzo dużymi ilościami wody. U osoby z niewydolnością serca, obrzękami albo wyraźnym skąpomoczem nadmiar płynu może być niebezpieczny. Bezpieczna ilość zależy od chorób współistniejących i aktualnego stanu.

Przed konsultacją dobrze przygotować listę wszystkich przyjmowanych leków i suplementów, wcześniejsze wyniki kreatyniny oraz informacje o niedawnych infekcjach, zabiegach, badaniach z kontrastem i problemach z oddawaniem moczu.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Pilna konsultacja tego samego dnia jest wskazana, gdy ilość moczu wyraźnie się zmniejsza, szczególnie podczas biegunki, wymiotów, gorączki lub ciężkiej infekcji. Szybkiej oceny wymagają również narastające obrzęki, nasilone osłabienie, problemy z przyjmowaniem płynów oraz trudności z opróżnieniem pęcherza.

Natychmiastowej pomocy wymagają całkowite zatrzymanie oddawania moczu z pogorszeniem stanu ogólnego, narastająca duszność, zaburzenia świadomości, drgawki, omdlenie lub ból w klatce piersiowej. W sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia należy zadzwonić pod numer 999 albo 112.

Najczęściej zadawane pytania

Poniżej prezentujemy najczęściej zadawane pytania.

Czy sam wynik eGFR wystarcza do rozpoznania AKI?

Nie. eGFR jest wartością szacunkową opartą między innymi na stężeniu kreatyniny, dlatego przy gwałtownie zmieniającej się funkcji nerek może nie oddawać dokładnie aktualnej sytuacji. W rozpoznaniu AKI większe znaczenie ma tempo zmian kreatyniny, ilość moczu i obraz kliniczny pacjenta.

Czy przy podejrzeniu AKI trzeba wypić jak najwięcej wody?

Nie zawsze. Płyny mogą pomóc, gdy przyczyną jest odwodnienie, ale ich nadmiar może zaszkodzić pacjentowi z obrzękami, niewydolnością serca lub ograniczonym wydalaniem moczu. Sposób nawadniania powinien zależeć od stanu chorego.

Czy podanie kontrastu zawsze uszkadza nerki?

Nie. Ryzyko zależy między innymi od wcześniejszej funkcji nerek, rodzaju badania, współistniejących chorób i występowania ostrego zachorowania. Przed procedurą personel medyczny ocenia czynniki ryzyka i w razie potrzeby stosuje odpowiednie środki ostrożności. NICE używa obecnie określenia ostre uszkodzenie nerek związane z podaniem kontrastu, ponieważ nie zawsze można udowodnić, że sam kontrast był jego bezpośrednią przyczyną.

Czy po prawidłowym wyniku kreatyniny przy wypisie można zrezygnować z kontroli?

Nie powinno się samodzielnie rezygnować z zaleconej kontroli. Termin badania zależy od ciężkości przebytego AKI, wcześniejszej funkcji nerek, leków oraz chorób współistniejących. U pacjentów po hospitalizacji kontrola powinna odbyć się najpóźniej w ciągu trzech miesięcy, a w grupach podwyższonego ryzyka wcześniej.

Czy po AKI każdy pacjent musi stosować dietę nerkową?

Nie. Dietę dopasowuje się do aktualnych wyników, ciśnienia, ilości moczu i chorób współistniejących. Ograniczenie potasu, białka, sodu lub płynów nie jest automatycznie potrzebne każdej osobie i nie powinno być wprowadzane bez indywidualnego zalecenia.

Najważniejsze informacje

Ostre uszkodzenie nerek może rozwinąć się szybko i nie zawsze daje wyraźne objawy. Niepokój powinny wzbudzić przede wszystkim zmniejszenie ilości moczu, obrzęki, duszność, nasilone osłabienie i zaburzenia świadomości.

Rozpoznanie wymaga oceny zmian kreatyniny, ilości moczu oraz możliwej przyczyny pogorszenia. Leczenie może obejmować wyrównanie nawodnienia, terapię zakażenia, modyfikację leków, usunięcie przeszkody w drogach moczowych lub – w ciężkich przypadkach – czasową dializoterapię.

Ważne:

Informacje zawarte w artykule mają charakter edukacyjny i nie stanowią porady medycznej ani nie zastępują konsultacji z lekarzem. W przypadku problemów zdrowotnych, niepokojących objawów lub wątpliwości dotyczących leczenia zawsze skonsultuj się z odpowiednim specjalistą.